Rekrutmen Perangkat Desa Mendelem Tahun 2021

PENGUMUMAN

Pengangkatan Perangkat Desa Mendelem Tahun 2021

Dalam rangka untuk pengisian kekosongan perangkat Desa di Pemerintah Desa Mendelem, khususnya di 2 (dua) Dusun Yaitu Dusun KARANGANYAR dan Dusun BODAS Dimana Dusun karanganyar yang semula dipimpin oleh Kepala dusun sebelumnya beliau Bapak LOM SIALALI terhitung Mulai 17 Mei 2021 Beliau purna tugas dari jabatannya dan Begitu juga Di Dusun Bodas terhitung mulai 7 Mei  2021 Kepala Dusun Bodas Beliau Bapak MAHRUP di Mutasi sebagai KAUR umum, maka berdasarkan PERBUP No.43 Tahun 2020 Tentang Juklak Perda 2 Tahun 2015 dan PERBUP No.38 Tahun 2015 diubah PERBUP No.38 Tahun 2016 Pengisian Perangkat Desa Tahun 2021, Pemerintah Desa Mendelem melalui Panitia Penyaringan Perangkat Desa Tahun 2021, akan mengadakan penyaringan pengisian Perangkat Desa. Penjaringan ini di buka umum bagi pendaftar yang memenuhi syarat sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang.

SUSUNAN PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA MENDELEM

KECAMATAN BELIK, KABUPATEN PEMALANG

TAHUN 2021

  NO  NAMA  JABATAN  KETERANGAN
1.HERI PRAYITNO, S.Pd  KetuaTokoh Masyarakat
2.SAEFUL ANWAR, S.PdSekretarisPerangkat Desa
3.DIDI ARIS SUTRISNO, S.Pd  Seksi Pendaftaran dan Penelitian BerkasBPD
4.WARMO,S.PdSeksi Seleksi dan Ujian PenyaringanBPD
5.MAHRUPSeksi Logistik dan PerlengkapanPerangkat Desa

PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA MENDELEM

KECAMATAN BELIK KABUPATEN PEMALANG

Jalan Raya Belik-Simpur KM.3 RT.001 RW.007 Desa Mendelem Kode Pos 52356

JADWAL KEGIATAN

PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA MENDELEM KECAMATAN BELIK

TAHUN 2021

NOURAIAN KEGIATANWAKTU
123
A.TAHAP AWAL 
 Membuat Tata Cara Pengangkatan Perangkat Desa serta Tata Kerja Panitia Pengangkatan22 Juli 2021 (1 hari)
 Menyusun Jadwal Kegiatan dan Anggaran Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya.22 Juli 2021 (1 hari)
 3. Koordinasi Dengan Dinas Kesehatan12 Agustus 2021 (1 hari)
B.TAHAP PENJARINGAN 
 Mengumumkan Lowongan Jabatan Perangkat Desa Lainnya24 – 30 Juli 2021 (7 hari)
 Menyiapkan Formulir Pendaftaran;24 – 26 Juli 2021 (2 hari)
 Menyiapkan Tata Tertib dan Persyaratan Administrasi27 – 28 Juli 2021 (2 hari)
 Mengambil Formulir Pendaftaran.29 – 30 Juli 2021 (2 hari)
 Menerima Pendaftaran Balon Perangkat Desa Lainnya.31 Juli – 9 Agt 2021 (10 hari)
C.TAHAP PENYARINGAN 
 Meneliti berkas lamaran dari Balon11 Agustus 2021 (1 hari)
 Meneliti Persyaratan Administrasi dari Balon12 – 14 Agustus 2021 (3 hari)
 Pembuatan Berita Acara dan Penetapan Calon Memenuhi syarat administrasi16 Agustus 2021 (1 hari)
 Pengumuman Calon Memenuhi syarat administrsi dan Undangan untuk mengikuti Ujian Kesehatan17 Agustus 2021 (1 hari)
 Pelaksanaan Ujian Kesehatan18 – 19 Agustus 2021 (1 hari)
 Pembuatan Berita Acara dan Penetapan Calon Lulus Ujian Kesehatan23 Agustus 2021 (1 hari)
 Pengumuman Calon lulus ujian keehatan Undangan untuk mengikuti Ujian Wawancara24 Agustus 2021 (1 hari)
 Pelaksanaan Ujian Wawancara26 Agustus 2021 (1 hari)
 Pembuatan Berita Acara dan Penetapan Calon Lulus Ujian Wawancara26 Agustus 2021 (1 hari)
 Pengumuman Calon lulus ujian wawancara Undangan untuk mengikuti Ujian Praktek Komputer26 Agustus 2021 (1 hari)
 Pelaksanaan Ujian Praktek Komputer27 Agustus 2021 (1 hari)
 Pembuatan Berita Acara dan Penetapan Calon Lulus Ujian Praktek Komputer27 Agustus 2021 (1 hari)
 Pengumuman Calon lulus ujian Praktek Komputer dan Undangan untuk mengikuti Ujian Tertulis.27 Agustus 2021 (1 hari)
 Menyusun Naskah, Ujian Penyaringan ( SK Panitia),30 Agustus 2021 (1 hari)
 Menyusun Pengawas Ujian, Korektor dan Tatib Ujian30 Agustus 2021 (1 hari)
 Pelaksanaan Ujian tertulis31 Agustus 2021 (1 hari)
 Pembuatan Berita Acara dan Penetapan Calon Lulus Ujian Tertulis31 Agustus 2021 (1 hari)
 Pengumuman Calon lulus ujian tertulis31 Agustus 2021 (1 hari)
D.TAHAP AKHIR 
 Melaporkan Hasil Ujian Penyaringan kepada Kepala Desa1 – 3 September 2021 (3 hari)
 Melaporkan Pertanggungjawaban Biaya Pelaksanaan kepada Kepala   Desa.4 – 5 September 2021 (3 hari)
 Pelantkan dan Pengambilan Sumpah oleh Kepala Desa15 September 2021 (1 hari)
   

     KETUA PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA MENDELEM

Ttd

           HERI PRAYITNO, S.Pd

PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA MENDELEM

KECAMATAN BELIK KABUPATEN PEMALANG

Jalan Raya Belik-Simpur KM.3 RT.001 RW.007 Desa Mendelem Kode Pos 52356

PERATURAN PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA MENDELEM
KECAMATAN BELIK
NOMOR : 140/2/PANGKAT/2021
TENTANG
TATA CARA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA MENDELEM KECAMATAN BELIK KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2021
 
PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA MENDELEM
 
Menimbang:a.bahwa untuk pedoman pelaksanaan tugas Panitia Pengangkatan Perangkat Desa perlu membuat Tata Cara Pengangkatan Perangkat Desa;
  b.bahwa berdasarkan Pasal 15 ayat (1) huruf a. Peraturan Bupati Pemalang Nomor 43 Tahun 2020 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor2 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa, bahwa salah satu tugas Panitia menetapkan tata cara pengangkatan Perangkat Desa;
  c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Panitia Pengangkatan Perangkat Desa tentang Tata Tertib Pengangkatan Perangkatan Desa.
Mengingat:1.Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
  2.Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
  3.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
  4.Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
  5.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
  6.Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950;
  7.Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pengesahan Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar, Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar dan Penerbitan Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah;
  8.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa;
  9.Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 59 Tahun 2018 tentang Ijazah, Sertifikat Kompetensi, Sertifikat Profesi, Gelar, dan Tata Cara Penulisan Gelar di Perguruan Tinggi;
  10Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 2 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa  sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 2 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa;
  11.Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 8 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa;
  12.Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 5 Tahun 2015 tentang Penetapan Desa;
  13.Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 6 Tahun 2015 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan di Desa;
  14.Peraturan Bupati Pemalang Nomor 38 Tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa sebagaiman telah diubah dengan Peraturan Bupati Pemalang Nomor 38 Tahun 38 tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Pemalang Nomor 38 Tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa;
  15.Peraturan Bupati Pemalang Nomor 116 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 6 Tahun 2015 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan di Desa;
  16.Peraturan Bupati Pemalang Nomor 43 Tahun 2020 tentangPetunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 2 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa;
  17.Peraturan Desa Mendelem Tahun 2021 tentang Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal-usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa;
  18.     19.Peraturan Desa Mendelem Tahun 2021 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa Mendelem Kecamatan Belik Kabupaten Pemalang; Peraturan Desa Mendelem Nomor 4 Tahun 2021 tentang Tata Cara Pemberhentian dan Pengangkatan Perangkat Desa  Mendelem Kecamatan Belik Kabupaten Pemalang;  
  MEMUTUSKAN  :
Menetapkan:PERATURAN PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA MENDELEM KECAMATAN BELIK TENTANG TATA CARA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA MENDELEMKECAMATAN BELIK KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2021.

BAB I

Pasal 1

Dalam Tata Cara Panitia ini yang dimaksud dengan :

  1. Bupati adalah Bupati Pemalang.
  2. Camat adalah Camat Belik Kabupaten Pemalang.
  3. Desa adalah Desa Mendelem Kecamatan Belik Kabupaten Pemalang.
  4. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
  5. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa.
  6. Kepala Desa adalah pejabat Pemerintah Desa yang mempunyai wewenang,tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga Desanya dan melaksanakan tugas dari Pemerintah dan Pemerintah Daerah.
  7. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat BPD adalah Badan Permusyawaratan Desa Mendelem Kecamatan Belik Kabupaten Pemalang.
  8. Aparatur Sipil Negara yang selanjutnya disingkat ASN adalah profesi bagi pegawai negeri sipil dan  pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja yang bekerja pada  instansi pemerintah.
  9. Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PNS adalah warga negara Indonesia yang memenuhi syarat tertentu, diangkat sebagai Pegawai ASN secara tetap oleh pejabat pembina kepegawaian untuk menduduki jabatan pemerintahan.
  10. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang selanjutnya disingkat PPPK adalah warga negara Indonesia yang memenuhi syarat tertentu, yang diangkat berdasarkan perjanjian kerja untuk jangka waktu tertentu dalam rangka melaksanakan tugas pemerintahan.
  11. Perangkat Desa adalah unsur staf yang membantu Kepala Desa dalam penyusunan Kebijakan dan koordinasi yang diwadahi dalam Sekretariat Desa, dan unsur pendukung Kepala Desa dalam pelaksanaan kebijakan yang diwadahi dalam  bentuk pelaksana teknis dan unsur kewilayahan.
  12. Panitia Mutasi Perangkat Desa yang selanjutnya disebut Panitia Mutasi adalah Panitia yang dibentuk oleh Kepala Desa yang bertugas menyelenggarakan kegiatan yang berkaitan dengan pelaksanaan mutasi pengangkatan Perangkat Desa.
  13. Panitia Pengangkatan adalah Panitia Pengangkatan Perangkat Desa.
  14. Bakal Calon adalah penduduk  Warga Negara Indonesia yang mengajukan lamaran untuk mendaftar menjadi Calon Perangkat Desa dan dinyatakan telah memenuhi persyaratan.
  15. Calon adalah Bakal Calon Perangkat Desa yang dinyatakan telah lulus ujian penyaringan.
  16. Mutasi adalah perpindahan Perangkat Desa dari 1 (satu) jabatan ke jabatan lainnya.
  17. Penjaringan adalah suatu upaya yang dilakukan oleh Panitia Pengangkatan untuk mendapatkan Bakal Calon dari warga masyarakat setempat.
  18. Penyaringan adalah seleksi yang dilakukan baik dari segi administrasi, kesehatan, dan kemampuan para Bakal Calon.
  19. Sumpah/Janji adalah pernyataan yang diucapkan dengan resmi dan bersaksi kepada Tuhan Yang Maha Esa bahwa apa yang dikatakan atau dijanjikan itu benar.
  20. Berkas Pencalonan adalah surat lamaran beserta bukti-bukti persyaratan pencalonan Perangkat Desa.
  21. Tersangka adalah seorang yang karena perbuatannya atau keadaannya berdasarkan bukti permulaan patut diduga sebagai pelaku tindak pidana.
  22. Terdakwa adalah seorang tersangka yang dituntut, diperiksa dan diadili di pengadilan.
  23. Terpidana adalah seorang yang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap.
  24. Putusan Pengadilan adalah pernyataan hakim yang diucapkan dalam sidang pengadilan terbuka, yang dapat berupa pemidanaan atau bebas atau lepas dari segala tuntutan hukum.
  25. Hari adalah hari kerja Pemerintah Daerah Kabupaten Pemalang.
  26. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, selanjutnya disebut APB Desa, adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Desa.

BAB II

PERSYARATAN PERANGKAT DESA

Pasal 2

  • Perangkat Desa diangkat dari Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan:
  • berpendidikan paling rendah sekolah menengah umum atau yang sederajat;
  • berusia 20 (dua puluh) tahun sampai dengan 42 (empat puluh dua) tahun;
  • syarat lain:
  • bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
  • memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
  • tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
  • tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
  • sehat jasmani dan rohani;
  • berkelakuan baik;
  • tidak melakukan tindakan tercela yang menimbulkan krisis kepercayaan yang meluas di masyarakat;
  • tidak pernah mengundurkan diri dari Perangkat Desa kecuali setelah melampaui waktu 12 (dua belas) tahun;
  • tidak pernah diberhentikan dari Perangkat Desa karena melanggar larangan Perangkat Desa;
  • memiliki keterampilan dasar membaca dan menulis, serta memiliki keterampilan sesuai dengan kompetensi jabatan.
  • Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Pemalang yang mendaftarkan diri sebagai Perangkat Desa harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (l), dan wajib melampirkan izin tertulis dari Bupati dan melampirkan surat pernyataan bersedia diberhentikan dari jabatan organiknya.
  • PPPK di lingkungan Pemerintahan Kabupaten Pemalang yang mendaftarkan diri sebagai Perangkat Desa selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), juga wajib melampirkan izin tertulis dari atasan langsungnya dan melampirkan surat pernyataan bersedia diberhentikan dari PPPK apabila diangkat menjadi Perangkat Desa.
  • Perangkat Desa yang mendaftarkan diri sebagai Perangkat Desa yang lainwajib melampirkanizin tertulis dari Kepala Desa.
  • Perangkat Desa yang lulus dan diangkat menjadi Perangkat Desa yang lain, terhitung sejak tanggal pelantikan, diberhentikan dari jabatan semula oleh Kepala Desa atas rekomendasi dari Camat.

Pasal 3

  • Warga Negara Indonesia yang mendaftar/melamar menjadi Bakal Calon, wajib melengkapi persyaratan administrasi berupa:
  • surat lamaran yang ditulis sendiri diatas kertas bermeterai cukup ditujukan kepada Kepala Desa melalui Panitia Pengangkatan;
  • fotokopi ijazah/surat tanda tamat belajar pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan tingkat menengah Umum dan/atau pendidikan tinggi yang dimiliki dan telah dilegalisasi oleh pejabat berwenang dalam jangka waktu 6 (enam) bulan terakhir sampai dengan penutupan pendaftaran;
  • fotokopi akta kelahiran yang dilegalisasi oleh Dinas yang membidangi Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota dalam jangka waktu 6 (enam) bulan terakhir sampai dengan penutupan pendaftaran, kecuali fotokopi akte kelahiran yang sudah menggunakan tanda tangan elektronik (TTE);
  • surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sebagaimana formulir A;
  • surat pernyataantidak pernah terlibat dalam kegiatan yang mengkhianati Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Bhinneka Tunggal Ikasebagaimana formulir B;
  • surat pernyataan bersedia memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Bhinneka Tunggal Ika, sebagaimana Formulir C;
  • Surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menerangkan:
    • tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
    • tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
  • Surat keterangan berbadan sehat dari fasilitas pelayanan kesehatan milik Pemerintah Kabupaten Pemalang;
  • Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Resor tempat yang bersangkutan berdomisili;
  • Surat Pernyataan tidak melakukan tindakan tercela yang menimbulkan krisis kepercayaan yang meluas di masyarakat dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir dari tanggal penutupan pendaftaran, sebagaimana formulir D;
  • Surat pernyataan tidak pernah mengundurkan diri dari jabatan Perangkat Desa kecuali setelah melampaui 12 (dua belas) tahun, sebagaimana formulir E, bagi seseorang yang pernah mengundurkan diri dari Perangkat Desa;
  • Surat pernyataan tidak pernah diberhentikan dari  jabatan Perangkat Desa karena melanggar larangan Perangkat Desa, sebagaimana formulir F;
  • Izin tertulis dari Bupati atau pejabat lain yang ditunjuk dan surat pernyataan bersedia diberhentikan dari jabatan organiknya bagi pendaftar/pelamar dari PNS;
  • Izin tertulis dari Atasan Langsung/pejabat yang berwenang dan surat pernyataan bersedia diberhentikan sebagai PPPK bagi pendaftar/pelamar dari PPPK; dan
  • Surat izin tertulis dari Kepala Desa bagi pendaftar/pelamar dari Perangkat Desa.
  • Bagi seseorang setelah 5 (lima) tahun selesai menjalani hukuman pidana penjara yang diancam hukuman 5 (lima) tahun atau lebih dan telah mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang, dengan dibuktikan surat keterangan dari Lembaga Pemasyarakatan dan Kepala Desa dengan dilampiri dokumen pemuatan di surat kabar lokal/nasional dan bukti pengumuman/selebaran yang diumumkan di Desa setempat, sebagaimana formulir G.
  • Bentuk formulir A, B, C, D, E, F, dan G, sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Panitia ini.

Pasal4

Nama Bakal Calon dan identitas lain yang tercantum dalam dokumen Berkas Pencalonan harus sama sesuai dengan kondisi sebenarnya.

Pasal 5

  • Syarat berpendidikan paling rendah sekolah menengah umum atau yang sederajat adalah yang memiliki Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar.
  • Yang dimaksud dengan sekolah menengah umum atau yang sederajat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
    • sekolah umum:
    • SLTA (Sekolah Lanjutan Tingkat Atas);
    • SMA (Sekolah Menengah Atas);
    • SMU (Sekolah Menengah Umum); dan
    • SLTA uper, SMA uper, serta SMU uper (lulus Ujian Persamaan SLTA, SMA, dan SMU).
    • sekolah kejuruan:
  • STM (Sekolah Teknik Menengah);
  • SMEA (Sekolah Menengah Ekonomi Atas);
  • SMK (Sekolah Menengah Kejuruan);
  • SPM (Sekolah Pelayaran Menengah); dan
  • SPK (Sekolah Perawat Kesehatan).
    • MA (Madrasah Aliyah);
    • Kejar Paket C dan telah lulus Ujian Nasional;
    • MDU (Madrasah Diniyah ‘Ulya)  dan telah lulus Ujian Nasional; dan
    • Pendidikan lain yang sederajat dengan sekolah menengah umum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 6

  • Legalisasi fotokopi ijazah/surat tanda tamat belajar dilakukan oleh:
    • Jenjang Pendidikan Dasar Dan Menengah :
  • Pengesahan fotokopi ijazah/STTB dan surat keterangan pengganti ijazah/STTB dilakukan oleh kepala satuan pendidikan yang mengeluarkan ijazah/STTB yang bersangkutan.
  • Pengesahan fotokopi ijazah/STTB dan surat keterangan pengganti ijazah/STTB yang dikeluarkan oleh satuan pendidikan yang bergabung dilakukan oleh kepala satuan pendidikan hasil penggabungan.
  • Pengesahan fotokopi ijazah/STTB dan surat keterangan pengganti ijazah/STTB yang dikeluarkan oleh satuan pendidikan yang sudah berganti nama dilakukan oleh kepala satuan pendidikan sesuai nomenklatur baru.
  • Pengesahan fotokopi ijazah/STTB dan surat keterangan pengganti ijazah/STTB yang dikeluarkan oleh satuan pendidikan yang sudah tidak beroperasi atau ditutup dilakukan oleh Kepala Dinas kabupaten/kota yang membidangi pendidikan di kabupaten/kota yang bersangkutan.
  • Pengesahan fotokopi ijazah paket dan surat keterangan pengganti ijazah paket yang dikeluarkan oleh Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi pendidikan dilakukan oleh Kepala Dinas kabupaten/kota yang membidangi pendidikan di kabupaten/kota yang bersangkutan.
  • Pengesahan fotokopi ijazah/STTB dan surat keterangan pengganti ijazah/STTB bagi pemohon yang berdomisili di kabupaten/kota yang berbeda dengan kabupaten/kota sekolah asal dapat dilakukan oleh Kepala Dinas kabupaten/kota yang membidangi pendidikan di tempat pemohon berdomisili.
  • Pengesahan fotokopi Surat Keterangan Yang Berpenghargaan Sama (SKYBS) dan surat keterangan pengganti Surat Keterangan Yang Berpenghargaan Sama (SKYBS) yang dikeluarkan oleh Kantor Wilayah Departemen Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi dilakukan oleh Kepala Dinas Provinsi yang membidangi pendidikan di Provinsi yang bersangkutan.
  • Pengesahan fotokopi ijazah/STTB yang diperoleh dari Sekolah Indonesia di Luar Negeri (SILN) dilakukan oleh kepala sekolah yang bersangkutan.
  • Pengesahan fotokopi ijazah/STTB yang diperoleh dari Sekolah Indonesia di Luar Negeri (SILN) bagi pemohon yang tidak lagi berdomisili di tempat sekolah asal dilakukan oleh Direktur Jenderal terkait atau Kepala Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota yang membidangi pendidikan tempat pemohon berdomisili.
  • Pengesahan fotokopi ijazah/STTB yang diperoleh dari satuan pendidikan di Provinsi Timor Timur sebelum memisahkan diri dari Negara Kesatuan Republik Indonesia, dilakukan oleh Direktur Jenderal terkait atau Kepala Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota yang membidangi pendidikan tempat pemohon berdomisili.
    • Jenjang Pendidikan Tinggi :
      • Pengesahan fotokopi Ijazah, Transkrip Akademik, SKPI, Sertifikat Profesi, Sertifikat Kompetensi, atau Surat Keterangan Pengganti dilakukan oleh perguruan tinggi yang menerbitkan.
      • Pengesahan fotokopi dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1. yang diterbitkan:
    • universitas dan institut dilakukan oleh pembantu/wakil dekan bidang akademik;
    • sekolah tinggi dilakukan oleh pembantu/wakil ketua bidang akademik;
    • politeknik, akademi, dan akademi komunitas dilakukan oleh pembantu/wakil direktur bidang akademik.
      • Dalam hal perguruan tinggi penerbit Ijazah, Transkrip Akademik, atau Surat Keterangan Pendamping Ijazah (SKPI) sudah tidak beroperasi atau ditutup, pengesahan fotokopi dokumen dilakukan oleh  Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi (LLDIKTI).
      • Dalam hal perguruan tinggi penerbit Ijazah, Transkrip Akademik, atau Surat Keterangan Pendamping Ijazah (SKPI} telah berubah, pengesahan fotokopi dokumen dilakukan oleh pemimpin perguruan tinggi hasil perubahan.
      • Dalam hal perguruan tinggi yang diselenggarakan oleh kementerian lain/Lembaga Pemerintah Nonkementerian (LPNK) sudah tidak beroperasi atau ditutup, pengesahan fotokopi dokumen dilakukan oleh kementerian lain/Lembaga Pemerintah Nonkementerian (LPNK) terkait.
  • Legalisasi fotokopi ijazah/surat tanda tamat belajar dilakukan pada semua lembar/halaman dengan dibubuhi tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, unit kerja/lembaga, tanda tangan pejabat (basah) dan nama pejabat dengan stempel (basah) unit kerja/lembaga.

BAB III

KEKOSONGAN JABATAN

Pasal 7

  • Jabatan Perangkat Desa kosong karena Perangkat Desa berhenti, perubahan susunan organisasi, atau pembentukan Desa baru.
  • Paling lama 2 (dua) bulan terhitung mulai kosongnya jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Kepala Desa harus telah selesai menyelenggarakan pengangkatan Perangkat Desa.
  • Pengangkatan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dilakukan dengan penjaringan dan penyaringan Calon Perangkat Desa.
  • Pengangkatan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dikonsultasikan oleh Kepala Desa kepada Camat.
  • Pengangkatan PerangkatDesa dilaksanakan sesuai periode yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
  • Dalam hal pengangkatan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dapat dilaksanakan pada periode berjalan dan/atau tidak berhasil memperoleh Calon yang dinyatakan lulus ujian penyaringan dan berhak diangkat menjadi Perangkat Desa, pengangkatan Perangkat Desa wajib dilaksanakan pada periode berikutnya.

BAB IV

TATA CARA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

Paragraf 1

Tata Cara Penjaringan

Pasal 8

  • Sebelum pendaftaran, Panitia Pengangkatan menyampaikan pengumuman kekosongan Perangkat Desa paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum penerimaan pendaftaran.
  • Pengumuman kekosongan Perangkat Desa dilakukan dengan menempel/memasang pengumuman pendaftaran yang berisi kekosongan jabatan, waktu pendaftaran, dan persyaratan pendaftaran.
  • Pemasangan pengumuman pendaftaran ditempatkan pada lokasi yang strategis, setiap dusun, dan wajib pada sekretariat Panitia Pengangkatan.
  • Media pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dengan pemasangan baliho, spanduk, brosur, serta melalui media masa seperti surat kabar, buletin, radio, dan internet.

Pasal 9

  • Panitia Pengangkatan menerima pendaftaran Perangkat Desa dalam waktu 10 (sepuluh) hari.
  • Pendaftaran Perangkat Desa dilaksanakan secara offline langsung di Sekretariat Panitia Pengangkatan atau dapat dilakukan secara online melalui jaringan internet.

Pasal 10

  • Apabila dalam waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1)  ternyata tidak ada yang mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon, maka Panitia Pengangkatan dapat melakukan perpanjangan waktu pendaftaran paling lama 7 (tujuh) hari.
  • Apabila dalam batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berakhir belum ada yang mendaftar, maka pengisian Perangkat Desa dilakukan pada periode pengangkatan Perangkat Desa berikutnya.

Pasal 11

  • Warga Negara Indonesia yang akan mendaftar wajib datang langsung sesuai dengan tempat dan waktu yang telah ditentukan.
  • Pada saat menerima Berkas Pencalonan, Seksi Pendaftaran dan Penelitian Berkas melakukan pengecekan kelengkapan Berkas Pencalonan disaksikan Bakal Calon sesuai ketentuan.
  • Berkas Pencalonan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) setelah lengkap diberi tanda terima bahwa Berkas Pencalonan lengkap, sedangkan Berkas Pencalonan yang tidak lengkap dikembalikan langsung kepada pendaftar/pelamar.
  • Dalam hal pendaftaran dilakukan secara online, pendaftar akan menerima tanda bukti Berkas Pencalonan sudah lengkap melalui email pendaftar/pelamar.
  • Setelah penutupan pendaftaran, Panitia Pengangkatan menandatangani Berita Acara Pendaftaran Bakal Calon.

Paragraf 2

Tata Cara Penyaringan

Pasal 12

  • Untuk keperluan pengangkatan Perangkat Desa, Panitia Pengangkatan melakukan penyaringan yang terdiri dari penelitian Berkas Pencalonan dan ujian penyaringan.
  • Ujian penyaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi tes kesehatan, tes wawancara, ujian praktik, dan ujian tertulis.

Pasal 25

  • Berkas pencalonan yang masuk dilakukan penelitian oleh Panitia Pengangkatan.
  • Penelitian Berkas Pencalonansebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan untuk mengetahui kebenaran Berkas Pencalonan yang disampaikan dan memenuhi ketentuan:
  • Berkas Pencalonan asli beserta rangkapnya ada dan lengkap;
  • fotokopi sudah sesuai dengan aslinya dan sudah mendapat legalisasi/pengesahan;dan
  • identitas pendaftar/pelamar meliputi nama, pekerjaan dan biodata lainnya harus sama setiap dokumen dalam Berkas Pencalonan.
  • Hasil penelitian Berkas Pencalonandituangkan dalam Berita Acara Verifikasi.
  • Bakal Calon yang telah memenuhi persyaratan administrasi ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pengangkatan dan diberitahukan kepada yang bersangkutan serta diumumkan.

Pasal 13

  • Panitia Pengangkatan mengadakan ujian penyaringan bagi Bakal Calon yang telah memenuhi persyaratan administrasi.
  • Ujian penyaringan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (2) dilaksanakan berupa tes kesehatan, tes wawancara, dan ujian praktik serta ujian tertulis yang penilaiannya menggunakan batas kelulusan.
  • Tes kesehatansebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang.
  • Ujian tertulis hanya diikuti oleh Bakal Calon yang telah memenuhi persyaratan administrasi, lulus tes kesehatan, lulus tes wawancara dan lulus ujian praktik.
  • Hasil ujian penyaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan dalam Berita Acara.
  • Panitia Pengangkatan menetapkan Calon yang dinyatakan lulus ujian penyaringan dengan Keputusan Panitia Pengangkatan dan diumumkan.

Pasal 14

Tata urutan pelaksanaan ujian penyaringan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (2) sebagai berikut:

  1. Bakal Calon yang dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi berhak mengikuti tes kesehatan;
  2. Bakal Calon yang lulus tes kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selanjutnya mengikuti tes wawancara;
  3. Bakal Calon yang lulus tes wawancara sebagaimana dimaksud pada ayat (2), diperbolehkan mengikuti ujian praktik; dan
  4. Bakal Calon yang telah lulus ujian praktik dapat mengikuti ujian tertulis.

Pasal 15

  • Untuk melaksanakan tes kesehatan, Panitia Pengangkatan atau Kepala Desa atau Perangkat Daerah yang membidangi pengangkatan Perangkat Desa melakukan koordinasi ke Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang.
  • Koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), yang terkait untuk keperluan usulan anggaran tes kesehatan dilakukan pada tahun anggaran sebelumnya, sedangkan yang menyangkut teknis tes kesehatan dapat dilakukan pada tahap pelaksanaan.
  • Hasil tes kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan secara tertulis oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang kepada Panitia Pengangkatan.
  • Berdasarkan hasil tes sebagaimana dimaksud pada ayat (3) Panitia menetapkan Berita Acara.
  • Berita Acara sebagaimana dimaksud pada ayat (4) memuat Bakal Calon yang lulus pemeriksaan kesehatan bagi yang dinyatakan sehat dan Bakal Calon yang tidak lulus pemeriksaan kesehatan bagi yang dinyatakan tidak sehat.

Pasal 16

  • Untuk keperluan tes wawancara, Panitia Pengangkatan menyiapkan soal yang berhubungan dengan:
    • ideologi kebangsaan;
    • wawasan kebangsaan;
    • motivasi pendaftar;
    • pengetahuan pemerintahan Desa; dan
    • rencana kerja apabila menjadi Perangkat Desa.
  • Wawancara dilakukan di hadapan Kepala Desa dan Ketua BPD dan tertutup bagi Bakal Calon lain.
  • Hasil tes wawancara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan dalam Berita Acara.

Pasal 17

  • Ujian praktik dilaksanakan sesuai dengan kompetensi jabatan yaitu:
  • Sekretaris Desa, praktik yang relevan antara lain, pidato mengenai pemerintahan umum, memimpin rapat, membuat surat, membuat laporan, mengetik menggunakan komputer, dan penyuluhan bidang pemerintahan, pembangunan, pemberdayaan masyarakat, dan kemasyarakatan.
  • Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum, praktik yang relevan antara lain membuat surat, membuat laporan, dan mengetik menggunakankomputer.
  • Kepala Urusan Keuangan, praktik yang relevan antara lain pembukuan, penyusunan laporan keuangan, dan mengetik menggunakan komputer.
  • Kepala Urusan Perencanaan, praktik yang relevan antara lain pidato mengenai pembangunan, membuat perencanaan, membuat laporan, dan mengetik menggunakan komputer.
  • Kepala Seksi Pemerintahan, praktik yang relevan antara lain, penyuluhan bidang ketentraman dan ketertiban, pidato mengenai pemerintahan, membuat laporan kejadian, dan mengetik menggunakan komputer.
  • Kepala Seksi Kesejahteraan, praktik yang relevan antara lain penyuluhan bidang budaya, ekonomi, Politik, Lingkungan Hidup, Perlindungan Masyarakat, Pemuda Olahraga dan Karang Taruna, dan mengetik menggunakankomputer.
  • Kepala Seksi Pelayanan, praktik yang relevan antara lain mengafani, dan sholat jenazah, pidato pengantar jenazah, penyuluhan/sosialisasi bidang ketenagakerjaan dan keagamaan, membuat laporan, dan mengetik menggunakan komputer.
  • Kepala Dusun, praktik yang relevan antara lain pidato, penyuluhan kerukunan warga, penyuluhan ketentraman dan ketertiban, penyuluhan program dan kegiatan pemerintah, dan mengetik menggunakan komputer.
  • Unsur Staf Perangkat Desa, praktik yang relevan antara lain mengetik menggunakan komputer dan ketrampilan lain sesuai tugas yang akan dilaksanakan.
  • Ujian praktik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berpegang pada prinsip obyektif dan peserta memperoleh kesempatan dan perlakuan yang sama.
  • Hasil ujian praktik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam Berita Acara.

Pasal 18

  • Ujian tertulis dilaksanakan dalam pengangkatan Perangkat Desa.
  • Ujian tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan menggunakan system manual atau dapat menggunakan sistem computer assisted test (CAT).
  • Bentuk soal ujian tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pilihan ganda sebanyak 100 (seratus) soal.
  • Materi ujian tertulis meliputi:
    • Pancasila;
    • UUD Tahun 1945;
    • Bahasa Indonesia;
    • Pengetahuan tentang pemerintahan; dan
    • Pengetahuan umum.
  • Bakal Calon dinyatakan lulus ujian tertulis apabila memenuhi batas nilai kelulusan yaitu62 (enam puluh dua).
  • Apabila tidak ada Bakal Calon yang mencapai nilai batas kelulusan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) maka dilakukan ujian tertulis ulang.
  • Ujian tertulis ulang sebagaimana dimasud pada ayat (6) dilaksanakan paling banyak 2 (dua) kali.
  • Apabila ujian tertulis ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (7) tidak ada yang mencapai batas kelulusan, maka proses pengangkatan Perangkat Desa dihentikan dan diikutkan pada periode pengangkatan Perangkat Desa berikutnya.
  • Hasil ujian tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam Berita Acara.

Bagian Ketiga

Penetapan dan Pengangkatan

Pasal 19

  • Panitia Pengangkatan menyampaikan hasil penelitian Berkas Pencalonan dan ujian penyaringan secara tertulis kepada Kepala Desa disertai:
  • Berkas Pencalonan;
  • Hasil penelitian berkas dan Keputusan Panitia Pengangkatan mengenaiCalon yang lulus administrasi;
  • Berita Acara hasil tes kesehatan;
  • Berita Acara hasil tes wawancara dan ujian praktik;
  • Berita Acara hasil ujian tertulis;
  • Keputusan Panitia Pengangkatan mengenai penetapan kelulusan ujian tertulis;
  • Keputusan Panitia Pengangkatan mengenai Penetapan Calon yang lulus ujian penyaringan; dan
  • dokumen lain yang dibutuhkan terkait pendaftaran Perangkat Desa.
  • Penyampaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) rangkap 2 (dua) terdiri dari asli dan salinan.
  • Calon yang akan diangkat menjadi Perangkat Desa adalah Calon yang lulus ujian dengan nilai tertinggi dari ujian tertulis.
  • Apabila dalam 1 (satu) formasi Perangkat Desa terdapat lebih dari 1 (satu) Calon yang memperoleh nilai tertinggisama, maka dilakukan ujian tertulis ulang hingga diperoleh 1 (satu) orang Calon yang mempunyai nilai tertinggi.
  • Batas kelulusan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (5) tidak berlaku lagi untuk ujian tertulis ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (4).
  • Calon sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diangkat menjadi Perangkat Desa dan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa atas rekomendasi tertulis dari Camat.
  • Kepala Desa wajib melaksanakan rekomendasi Camat sebagaimana dimaksud pada ayat (6).
  • Dalam hal Kepala Desa tidak melaksanakan rekomendasi Camat dan/atau proses pengangkatan Perangkat Desa tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan, maka Bupati dapat membatalkan Keputusan Kepala Desa tentang pengangkatan perangkat desa.

Pasal 20

  • Berdasarkan penyampaian dari Panitia Pengangkatan, Kepala Desa melakukan konsultasi secara tertulis kepadaCamat.
  • Materi konsultasi kepada Camat berisi permohonan rekomendasi nama-nama Calon yang ditetapkan lulus ujian tertulis dan memenuhi persyaratan untuk diangkat menjadi Perangkat Desa.
  • Surat konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilampiri:
  • Berkas Pencalonan;
  • hasil penelitian berkas dan Keputusan Panitia Pengangkatan mengenai kelulusan persyaratan administrasi;
  • Berita Acara hasil tes kesehatan;
  • Berita Acara hasil tes wawancara dan ujian praktik;
  • Berita Acara hasil ujian tertulis;
  • Keputusan Panitia Pengangkatan mengenai penetapan kelulusan ujian tertulis;
  • Keputusan Panitia Pengangkatan mengenai Penetapan Calon yang lulus ujian penyaringan; dan
  • dokumen lain yang dibutuhkan terkait pendaftaran Perangkat Desa.

BAB V

BIAYA PENGANGKATAN

Pasal 21

  • Biaya pengangkatan Perangkat Desa dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.
  • Biaya pengangkatan Perangkat Desa tidak boleh dibebankan kepada Bakal Calon.
  • Bakal Calon Perangkat Desa tidak boleh dibebani biaya dalam bentuk apa pun.

BAB VII

KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 23

  • Hal-hal lain mengenai Pengangkatan Perangkat Desa Mendelem yang belum jelas dapat ditanyakan kepada panitia Pengangkatan;
  • Hal-hal yang belum tertuang dalam peraturan ini akan diatur kemudian sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.

BABIX

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 24

Pada saat Peraturan Panitia ini mulai berlaku, maka semua Peraturan Panitia yang mengatur mengenai Pengangkatan Perangkat Desa yang telah ada dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 25

Pelaksanaan pengangkatan perangkat desa berpedoman pada peraturan panitia ini dan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi.

Peraturan panitia ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

 Ditetapkan di Mendelem pada tanggal, 22 Juli2021

PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA MENDELEM

KECAMATAN BELIK

KETUA   Ttd   HERI PRAYITNO, S.PdSEKRETARIS   Ttd   SAEFUL ANWAR, S.Pd

LAMPIRAN I

PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA MENDELEM

NOMOR 2 TAHUN 2021

TENTANGTATA CARA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA MENDELEM

KECAMATAN SAMPLE KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2021

FORMULIR PERSYARATAN CALON PERANGKAT DESA

  1. SURAT PERNYATAAN BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

SURAT  PERNYATAAN

BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :                                  ……………………………………………….

Jenis kelamin           :                                  ……………………………………………….

Agama                       :                                  ……………………………………………….

Tempat,tgl. lahir        :                                  ……………………………………………….

Pekerjaan                  :                                  ……………………………………………….

Alamat                      :                                  ……………………………………………….

                                                                  ……………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertakwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan apabila terbukti tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan Perangkat Desa.

………………, ………………… 2021

Meterai Rp10.000Rp10.000,00  

Yang Membuat Pernyataan

……………………………..

  • SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM KEGIATAN YANG MENGKHIANATI PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA BHINNEKA TUNGGAL IKA

SURAT  PERNYATAAN

TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM KEGIATAN YANG MENGKHIANATI PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :                                  ……………………………………………….

Jenis kelamin           :                                  ……………………………………………….

Agama                       :                                  ……………………………………………….

Tempat,tgl. lahir        :                                  ……………………………………………….

Pekerjaan                  :                                  ……………………………………………….

Alamat                      :                                  ……………………………………………….

                                                                  ……………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah terlibat dalam kegiatan yang mengkhianati Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan apabila terbukti tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan Perangkat Desa.

…………………, ………………… 2021

Meterai Rp10.000Rp10.000,00  

Yang Membuat Pernyataan

……………………………..

  • SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

SURAT  PERNYATAAN

BERSEDIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR

NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUANREPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :                                  ……………………………………………….

Jenis kelamin           :                                  ……………………………………………….

Agama                       :                                  ……………………………………………….

Tempat,tgl. lahir        :                                  ……………………………………………….

Pekerjaan                  :                                  ……………………………………………….

Alamat                      :                                  ……………………………………………….

                                                                  ……………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia memegang teguh, dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang – Undang Dasar  Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan apabila terbukti tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan Perangkat Desa.

…………………, ………………… 2021

Meterai Rp10.000Rp10.000,00  

Yang Membuat Pernyataan

……………………………..

  • .

SURAT  PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MELAKUKAN TINDAKAN TERCELA YANG MENIMBULKAN KRISIS KEPERCAYAAN

YANG MELUAS DI MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :                                  ……………………………………………….

Jenis kelamin           :                                  ……………………………………………….

Agama                       :                                  ……………………………………………….

Tempat,tgl. lahir        :                                  ……………………………………………….

Pekerjaan                  :                                  ……………………………………………….

Alamat                      :                                  ……………………………………………….

                                       ……………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya,  bahwa saya tidak pernah melakukan tindakan tercela yang menimbulkan krisis kepercayaan yang meluas di masyarakat DesaMendelemKecamatan Belik dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengansebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan apabila terbukti tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan Perangkat Desa.

                     ………………., ……………… 2021 Meterai Rp10.000   Yang Membuat Pernyataan     ……………………………  

KEPALA DESA …………………….

………………………….

  • SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN PERANGKAT DESA.

SURAT  PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN PERANGKAT DESA/ PERNAH MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN PERANGKAT DESA DAN TELAH MELAMPAUI 12 (DUA BELAS) TAHUN )*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :                                  ……………………………………………….

Jenis kelamin           :                                  ……………………………………………….

Agama                       :                                  ……………………………………………….

Tempat,tgl. lahir        :                                  ……………………………………………….

Pekerjaan                  :                                  ……………………………………………….

Alamat                      :                                  ……………………………………………….

                                                                      ……………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah mengundurkan diri dari jabatan Perangkat Desa/pernah mengundurkan diri dari jabatan Perangkat Desa dan telah melampaui 12 (dua belas) tahun)*.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,  apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan apabila terbukti tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan Perangkat Desa.

     …………………, ………………..2021 Meterai Rp10.000   Yang Membuat Pernyataan     ……………………………..      

)* Coret salah satu dan Dilampiri fotokopi SK Pemberhentian bagi yang pernah mengundurkan diri dari jabatan Perangkat Desa dan telah melampaui 12 (dua belas) tahun

  • SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DARI JABATAN PERANGKAT DESA KARENA MELANGGAR LARANGAN PERANGKAT DESA.

SURAT  PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DARI JABATAN PERANGKAT DESA

KARENA MELANGGAR LARANGAN PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :                                  ……………………………………………….

Jenis kelamin           :                                  ……………………………………………….

Agama                       :                                  ……………………………………………….

Tempat,tgl. lahir        :                                  ……………………………………………….

Pekerjaan                  :                                  ……………………………………………….

Alamat                      :                                  ……………………………………………….

                                                                  ……………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah diberhentikan dari jabatan Perangkat Desa karena melanggar larangan Perangkat Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,  apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan apabila terbukti tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan Perangkat Desa.

MENGESAHKAN, Meterai Rp10.000   …, … (tanggal, bulan, tahun) KEPALA DESA …   Tanda tangan &
stempel ……
……………….., ………………..2021 Yang Membuat Pernyataan                                    …………………………
  • BAGI SESEORANG SETELAH 5 (LIMA) TAHUN SELESAI MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA YANG DIANCAM HUKUMAN 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH DAN TELAH MENGUMUMKAN SECARA JUJUR DAN TERBUKA KEPADA PUBLIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN PERNAH DIPIDANA SERTA BUKAN SEBAGAI PELAKU KEJAHATAN BERULANG-ULANG, DENGAN DIBUKTIKAN SURAT KETERANGAN DARI LEMBAGA PEMASYARAKATAN DAN KEPALA DESA DENGAN DILAMPIRI DOKUMEN PEMUATAN DI SURAT KABAR LOKAL/ NASIONAL DAN BUKTI PENGUMUMAN/ SELEBARAN YANG DIUMUMKAN DI DESA SETEMPAT.

SURAT  PERNYATAANPERNAH DIPIDANA

YANG BUKAN SEBAGAI PELAKU KEJAHATAN BERULANGULANG

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama                        :                                  ……………………………………………….

Jenis kelamin           :                                  ……………………………………………….

Agama                       :                                  ……………………………………………….

Tempat,tgl. lahir        :                                  ……………………………………………….

Pekerjaan                  :                                  ……………………………………………….

Alamat                      :                                  ……………………………………………….

                                       ……………………………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

  • pernah dipidana penjara selama 5 (lima) tahun atau lebih sejak tanggal………………….. sampai dengan tanggal …………………… serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
  • telah mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik mengenai kejahatan tersebut di atas pada tanggal …………………… di surat kabar/media masa……………………………

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,  apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan apabila terbukti tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan Perangkat Desa.

  Meterai Rp10.000    


………………., …………….. 2021 Yang Membuat Pernyataan     …………………………….

* Dilampiri fotokopi dokumen pemuatan di surat kabar lokal/nasionaldan bukti pengumuman/selebaran.

KEPALA DESA ………………..

……………………….

  • SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PENDUDUK DESA DAN BERTEMPAT TINGGAL TETAP DI DESA MENDELEM  DAN/ATAU BERTEMPAT TINGGAL TETAP DI DUSUN ………………….. APABILA DIANGKAT MENJADI PERANGKAT DESA.

SURAT  PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI PENDUDUK DESA DAN BERTEMPAT TINGGAL DI DESA MENDELEM DAN/ATAU BERTEMPAT TINGGAL TETAP DI DUSUN ……………… APABILA DIANGKAT MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :                                  ……………………………………………….

Jenis kelamin           :                                  ……………………………………………….

Agama                       :                                  ……………………………………………….

Tempat,tgl. lahir        :                                  ……………………………………………….

Pekerjaan                  :                                  ……………………………………………….

Alamat                      :                                  ……………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya,  bahwa saya bersedia menjadi penduduk Desa dan bertempat tinggal tetap di Desa Mendelem  dan/atau bertempat tinggal tetap di Dusun ………………. apabila diangkat menjadi Perangkat Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengansebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan apabila terbukti tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan Perangkat Desa.

                     ………………., ……………… 2021 Meterai Rp10.000   Yang Membuat Pernyataan     ……………………………

Be the first to comment

Leave a Reply

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan.


*